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附件G
報(bào)告編號(hào)：
起重機(jī)械安裝改造重大修理
監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告
類
別：
(安裝、改造、重大修理)
安裝改造重大修理：
單
位 名
稱：
使 用 單 位 名 稱：
設(shè)
備 類
別：
設(shè)
備 品
種：
設(shè)
備 型
號(hào)：
設(shè)
備 代
碼：
檢
驗(yàn) 日
期：
(印制檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱)
注G-1：檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種的起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置，按照本規(guī)程附件C中規(guī)定的監(jiān)督檢驗(yàn)項(xiàng)目和內(nèi)容進(jìn)行編制和填寫，要求填寫至第四層，序號(hào)可以重新排列，保留項(xiàng)目和內(nèi)容編號(hào)。(本注不印制)
注意事項(xiàng)
1.
本報(bào)告是依據(jù)《起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程》(TSG
51—2023)，對(duì)起重機(jī)械進(jìn)行安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)的結(jié)論報(bào)告。
2.
本報(bào)告應(yīng)當(dāng)由計(jì)算機(jī)打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂改無(wú)效。
3.
本報(bào)告無(wú)檢驗(yàn)、審核、批準(zhǔn)人員的簽字以及檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的核準(zhǔn)證號(hào)和檢驗(yàn)專用章(或者公章)無(wú)效。
4.
本報(bào)告一式三份，由檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、安裝/改造/重大修理單位和使用單位分別保存。
5.
本報(bào)告對(duì)檢驗(yàn)時(shí)的設(shè)備狀況負(fù)責(zé)。
檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)地址：
聯(lián)系電話：
電子郵箱：
起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告
報(bào)告編號(hào)：
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安裝改造重大修理
單位名稱
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特種設(shè)備生產(chǎn)許可證
(受理決定書)編號(hào) |
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安裝改造重大修理
單位負(fù)責(zé)人 |
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使用單位名稱 |
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使用單位地址 |
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制造單位名稱 |
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使用單位聯(lián)系人 |
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使用單位
安全管理人員 |
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特種設(shè)備生產(chǎn)許可證
編號(hào) |
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設(shè)備類別 |
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設(shè)備品種 |
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型號(hào)規(guī)格 |
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產(chǎn)品編號(hào) |
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設(shè)備代碼 |
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制造日期 |
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額定起重量
(起重力矩) |
t(t·m) |
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跨度(工作幅度)
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m |
起升高度 |
m |
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起升速度 |
m/s |
工作級(jí)別 |
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類別 |
(安裝、改造、重大修理) |
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使用地點(diǎn) |
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檢驗(yàn)
依據(jù) |
《起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程》(TSG
51—2023) |
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檢驗(yàn)
結(jié)論 |
(合格、不合格) |
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備注 |
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檢驗(yàn)人員：
日期： |
檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)證號(hào)：
(檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)專用章或者公章)
年 月 日 |
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審核：
日期： |
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批準(zhǔn)：
日期： |
注G-2：檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)可以根據(jù)不同類別、品種的起重機(jī)械特性對(duì)設(shè)備參數(shù)信息進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。(本注不印制)
起重機(jī)械安裝改造重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告附頁(yè)
報(bào)告編號(hào)：
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序
號(hào) |
監(jiān)督檢驗(yàn)項(xiàng)目及內(nèi)容和要求 |
監(jiān)督
檢驗(yàn)
類別 |
監(jiān)督
檢驗(yàn)
結(jié)果 |
結(jié)論 |
備注 |
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監(jiān)督檢驗(yàn)項(xiàng)目 |
監(jiān)督檢驗(yàn)內(nèi)容和要求 |
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備注：
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檢驗(yàn)人員：
日期： |
校核人員：
日期： |
注G-3：本表為檢驗(yàn)報(bào)告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種起重機(jī)械及其安全保護(hù)裝置(包括大型起重機(jī)械安全監(jiān)控系統(tǒng))，按照本規(guī)程附件C
中規(guī)定的監(jiān)督檢驗(yàn)項(xiàng)目及其內(nèi)容填寫，要求填寫至第四層。(本注不印制)
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