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附件 E
報告編號：
起重機械型式試驗報告
設(shè)備類別：
設(shè)備品種：
型號規(guī)格：
制造單位：
約請單位：
(印制型式試驗機構(gòu)名稱)
注E-1：型式試驗機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種的起重機械及其安全保護裝置，按照本規(guī)程
附件C
規(guī)定的相應(yīng)的型式試驗項目和內(nèi)容進行編制和填寫，要求填寫至第四層，序號可以重新排列，保留項目和內(nèi)容編號。(本注不印制)
注意事項
1. 本報告是依據(jù)《起重機械安全技術(shù)規(guī)程》(TSG 51—2023)進行型式試驗的結(jié)論
報告。
2. 本報告應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整，涂
改無效。
3. 本報告無試驗、審核、批準(zhǔn)人員的簽字以及型式試驗機構(gòu)的核準(zhǔn)證號、試驗
專用章(或者公章)和騎縫章無效。
4. 本報告一式三份，一份型式試驗機構(gòu)存檔，兩份約請單位保存。
5. 本報告結(jié)論僅反映樣機(樣品)試驗時的狀態(tài)。
型式試驗機構(gòu)地址：
聯(lián)系電話：
電子郵箱：
目錄
起重機械型式試驗結(jié)論報告······················· 第 頁
一、樣機/樣品主要技術(shù)參數(shù)確認表····················
第 頁
二、樣機/樣品型式···························
第 頁
三、樣機/樣品技術(shù)資料審查·······················
第 頁
四、樣機/樣品檢查···························
第 頁
五、樣機/樣品試驗···························
第 頁
附：起重機械金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測試報告················ 第 頁
六、起重機械型式試驗報告變更情況··················· 第 頁
起重機械型式試驗結(jié)論報告
報告編號：
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制造單位名稱 |
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制造單位住所 |
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約請單位名稱 |
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約請單位地址 |
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特種設(shè)備生產(chǎn)許可證
編號 |
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樣機(品)品種 |
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型號規(guī)格 |
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產(chǎn)品編號 |
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總圖圖號 |
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樣機(品)制造日期 |
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試驗時間 |
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樣機(品)接受日期 |
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樣機(品)制造地址 |
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試驗地點 |
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試驗
依據(jù) |
《起重機械安全技術(shù)規(guī)程》(TSG
51—2023) |
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試驗
結(jié)論 |
該樣機(品)經(jīng)過型式試驗，各項結(jié)果符合(不符合)規(guī)定，綜合判定型式試驗合格(不合格)。
注：綜合判定為不合格的，在本欄中應(yīng)當(dāng)列出不合格的項目號，并且注明“不合格”的項目見本報告‘三、樣機技術(shù)資料審查’或者‘四、樣機檢查’或者‘五、樣機試驗’的某某項或者某某內(nèi)容”。(本注不印制) |
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備注 |
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試驗負責(zé)人： 日期： |
型式試驗機構(gòu)核準(zhǔn)證號： |
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審核：
日期： |
(型式試驗機構(gòu)試驗專用章或者公章)
年
月 日 |
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批準(zhǔn)：
日期： |
注E-2：起重機械整機對應(yīng)的是“樣機”，安全保護裝置對應(yīng)的是“樣品”。(本注不印制)
共 頁第
頁
一、樣機/樣品主要技術(shù)參數(shù)確認表
報告編號：
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序號 |
項目 |
單位 |
設(shè)計數(shù)值 |
備注 |
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二、樣機/樣品型式
報告編號：
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型式描述(指主要結(jié)構(gòu)形式、主要機構(gòu)、控制系統(tǒng))：
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樣機/樣品完整照片：
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注E-3：在型式描述中，應(yīng)當(dāng)至少描述清楚主要受力結(jié)構(gòu)件的結(jié)構(gòu)形式，起升機構(gòu)、變幅機構(gòu)的配置方式，控制系統(tǒng)等。樣機/樣品照片應(yīng)當(dāng)能夠反映樣機/樣品的整體特征。(本注不印制)
共 頁第
頁
三、樣機/樣品技術(shù)資料審查
報告編號：
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序號 |
審查項目 |
內(nèi)容和要求 |
審查結(jié)果 |
審查結(jié)論 |
備注 |
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結(jié)論 |
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備注： |
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試驗人員：
日期： |
校驗人員： 日期： |
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四、樣機/樣品檢查
報告編號：
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序號 |
檢查項目 |
內(nèi)容和要求 |
檢查結(jié)果 |
檢查結(jié)論 |
備注 |
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結(jié)論 |
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備注： |
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試驗人員：
日期： |
校驗人員： 日期： |
注E-4：本表為樣機/樣品檢查報告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種起重機械及其安全保護裝置與安全監(jiān)控管理系統(tǒng)，按照本規(guī)程附件C
中規(guī)定的型式試驗檢查項目及其內(nèi)容填寫，要求至少填寫至第四層。(本注不印制)
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五、樣機/樣品試驗
報告編號：
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序號 |
試驗項目 |
內(nèi)容和要求 |
試驗結(jié)果 |
試驗結(jié)論 |
備注 |
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結(jié)論 |
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備注： |
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試驗人員：
日期： |
校驗人員： 日期： |
注E-5：本表為樣機/樣品試驗報告的格式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同類別、品種起重機械及安全保護裝置，按照本規(guī)程附件C
規(guī)定的型式試驗項目及其內(nèi)容填寫，要求至少填寫至第四層。(本注不印制)
共 頁第
頁
附：
起重機械金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測試報告
報告編號：
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儀器型號 |
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應(yīng)變片型式 |
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天氣情況 |
（晴、陰） |
風(fēng)速 |
m/s |
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溫度 |
℃ |
濕度 |
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金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測試
工況及測試數(shù)據(jù) |
見附表 |
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結(jié)構(gòu)危險截面應(yīng)力值 |
見附表 |
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測試布點 |
見附圖 |
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測試
結(jié)果 |
最危險應(yīng)力點為第 點(工況：
)
安全系數(shù)n= |
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結(jié)論 |
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備注 |
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試驗人員：
日期： |
校驗人員：
日期： |
注E-6：起重機械金屬結(jié)構(gòu)應(yīng)力測試工況及測試數(shù)據(jù)附表、結(jié)構(gòu)危險截面應(yīng)力值附表和測試布點附圖均由型式試驗機構(gòu)根據(jù)測試實際情況自行制訂。(本注不印制)
共 頁第
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六、起重機械型式試驗報告變更情況
報告編號：
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序號 |
變更前單位名稱 |
變更后單位名稱 |
變更日期 |
承辦人簽章 |
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注E-7：變更日期處應(yīng)當(dāng)由型式試驗機構(gòu)蓋章。(本注不印制)
注E-8：單位名稱變更時，型式試驗機構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗法定資質(zhì)和特種設(shè)備生產(chǎn)許可證及兩個單
位之間變更關(guān)系材料。(本注不印制)
注E-9：報告填寫時，對于定量項目，應(yīng)當(dāng)在檢驗和試驗結(jié)果欄中填寫實測或者計算數(shù)據(jù)；
對于定性項目，應(yīng)當(dāng)在檢驗和試驗結(jié)果欄中有具體的描述；對產(chǎn)品不適用的項目，在檢驗和試驗結(jié)果欄中填寫“無此項”。在檢驗和試驗結(jié)論欄中，填寫“合格”“不合格”“無此項”等單項結(jié)論。監(jiān)督檢驗報告、定期(首次)檢驗報告填寫要求按照本條要求執(zhí)行。(本注不印制)
共 頁第
頁
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