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編號：

申請(約請)單位名稱

檢驗地點

檢驗類型

□型式試驗
□監(jiān)督檢驗(□新裝□移裝□改造□重大修理)
□定期檢驗(□首檢□定檢)

流動作業(yè)(□是□否)

設(shè)備品種

產(chǎn)品名稱

型號規(guī)格

產(chǎn)品編號

設(shè)備代碼

使用登記證編號

檢驗日期

現(xiàn)場檢驗意見

□合格□整改
□不合格

問題和意見：




整改方式：□現(xiàn)場確認(rèn)□資料確認(rèn)
整改完成時間：申請(約請)單位應(yīng)當(dāng)在      年   月   日前完成以上問題的整改，并且將整改結(jié)果提交檢驗機構(gòu)確認(rèn)。

檢驗人員(簽字)： 日期：
檢驗組長(簽字)： 日期：
申請(約請)單位代表(簽字)： 日期：

注D-1：如申請(約請)單位代表拒絕鑒字，本通知書仍有效。